HAZTE SOCIO

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Solicitud de alta


    
    
    
                
        
        

        
                    
                                                        
                                                            
                            
                    Solicitud de Socio *                
            
                            
            
                            Por favor, seleccione tipo de socio, revise las condiciones en los estatutos de la sociedad, articulos 9 y 10 Ver estatutos
            
                    
                                                                    
                            
                    Nombre *                
            
                                            
            
            
                    
                                                                    
                            
                    Apellidos *                
            
                                            
            
            
                    
                                                                    
                            
                    Nombre de Usuario *                
            
                                            
            
            
                    
                                                                    
                            
                    Contraseña *                
            
                                            
            
            
                    
                                                                    
                            
                    Repetir contraseña *                
            
                                            
            
            
                    
                                                                    
                            
                    E-mail *                
            
                                            
            
            
                    
                                                                    
                            
                    Fecha de nacimiento *                
            
                                            
            
            
                    
                                                                    
                            
                    DNI *                
            
                                            
            
            
                    
                                                                    
                            
                    Calle, nº, piso *                
            
                                            
            
            
                    
                                                                    
                            
                    Población *                
            
                                            
            
            
                    
                                                                    
                            
                    Cod. Postal *                
            
                                            
            
            
                    
                                                                    
                            
                    Teléfono trabajo *                
            
                                            
            
            
                    
                                                                    
                            
                    Teléfono móvil                
            
                                            
            
            
                    
                                                                    
                            
                    Nº Fax                
            
                                            
            
            
                    
                                                                    
                            
                    Año de Licenciatura                
            
                                            
            
            
                    
                                                                    
                            
                    Año de título de especialista                
            
                                            
            
            
                    
                                                                    
                            
                    Centro de trabajo                
            
                                            
            
            
                    
                                                                    
                            
                    Cargo                
            
                                            
            
            
                    
                                                                    
                            
                    Fecha solicitud                
            
                                            
            
            
                    
                                                                    
            
                            ORGANIZACIÓN GALLEGA DE NEFROLOGÍA
            
                            Domiciliación bancaria para el cobro de cuotas (20€ anuales) Deseo que sean cargados en mi cuenta:
            
                    
                                                                    
                            
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